Life feels ... It make us anxious, anger, grief, happy, surprised and fall in love.

Die Definition des Sterbeprozesses und deren Eintritt – Diagnose - unterliegt den gesellschaftlichen Konvention. Dies lässt sich auch nicht in einem Wortlaut definieren. An welchen „Markern“ kann das Leben - der Eintritt des Sterbens - festgemacht werden? Eine ganz einfache grafische Darstellung versucht die Untergliederung aufzuzeigen. Das Leben beginnt mit der Geburt verläuft über die Phasen des Kindes, der Erwachsenen, des Alters und mündet im Prozess des Sterbens – dem Tod. Diese einzelnen Phasen werden je nach wissenschaftlicher Grundlage in weitere Phasen untergliedert.

Zu einer besonderen Herausforderung wird es, wenn die einzelnen Phasen nicht durchlebt werden können, z.B. weil ein Säugling / Kleinkind an einer degenerativen Erkrankung leidet, was den unwiderruflichen Tod mit sich bringt. Hierbei spielt der Fragestellung der Zeit eine elementare Rolle. Der Säugling / das Kind nimmt diesen Zustand nicht als eine exestentiellen Bedrohung war. Es betrauert auch nicht die Phasen, die es nicht erleben darf. Kinder ab ca. 5 Jahren erhalten eine Vorstellung von der Endlichkeit. Sie setzen sich mit Prozessen des Abschiednehmens auseinander, z.B. in der Wahrnehmung des Verlustes ihrer Katze, dem Versterben der Großeltern. Was betrauern sie in diesem Zusammenhang – den Verlust der Beziehung, u.a. bezugnehmend auf die gemeinsamen Erfahrungen, z.B. die gemeinsamen Spaziergänge.

Die Eltern des sterbenden Kindes betrauern das Leben. Das Leben, des Kindes, das gemeinsam verwehrte und ihr Leben – die schönen gemeinsamen Momente, die sie sich erwünschten, vorgestellten - Momente in Gemeinsamkeit mit dem Kind.

Die Kinder empfinden die Veränderungen, sie spüren die Ängste und Sorgen der Eltern, dies auch wiederrum in Abhängigkeit ihres Alters. Eine der modernen Hospizbewegerinnen E. Kübler untergliedert dies in 4 Quadranten, den physischen, den emotionalen, den intellektuellen und den intuitiven, was an Altersgruppen geknüpft ist. Letzterer kann bereits an die Phase der Körperlichkeit anknüpfen, je nach Situation – z.B. Prognostizierung einer infausten Prognose.

Wo finden die Eltern Ansprechpartner um über Ihren Verlust, ihren Sorgen und Ängsten zu reden. Bei wem gewinnen sie das Gefühl des Verstanden Werdens.

Die Klassifizierung von Ängsten lässt sich wiederum in natürliche und erworbene einteilen. Den Menschen umfasst die natürliche Angst vor immensen Krach und vor zu großer Höhe. Alle weiteren sind erworbene Ängste, lt. Kübler Ross. Angst veranlasst den Menschen zum einen eine ohnmächtige Position einzunehmen, es macht einen sprachlos es kann Mut machen oder einen Menschen antreiben über seine Fähigkeiten hinauszuwachsen.

Eine Angst, die die Menschen über Jahrhunderte, über verschiedene Epochen hinweg beschäftigt, ist die Angst vor dem Tod. Der Tod – Thanatos definiert in einem Satz ist das irreversible Erlöschen aller lebenswichtigen Körperfunktionen und ist durch den Prozess des Sterbens gekennzeichnet. Dies umfasst nicht die Komplexität des Begriffes. Die verschiedenen Auseinandersetzungen in den Epochen zeigt die Variation der Definition im Zusammenhang der gesellschaftlichen Konventionen. Hierbei bezieht sich Gesellschaft auf die Bereiche, die ebenfalls in der Charta der WHO – Gesundheit für alle, aufgegriffen werden.

Die Beantwortung der Frage lässt sich nicht in einem Satz definieren und auch nicht als geschlossene Frage stellen, auf die es nur eine Antwort auf zwei Auswahlmöglichkeiten gibt. Die Definition was bezugnehmend auf das Leben zu stellen gilt, was macht meinen persönlichen Qualitätsanspruch an das Leben aus. In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, was macht mein Leben lebenswert? Welche Bedürfnisse und Bedarfe besitzen oberste Priorität? Diese unterliegen verschiedenen Verläufen und können evaluiert werden um mit den neuen Ressourcen und Probleme umzugehen.

PFLEGEPROZESS

An einem exestentiellen Bedürfnis – der Nahrung gebe ich Ihnen ein Beispiel des Stellenwertes bezugnehmend auf den Sterbeprozess.

Im volkstümlichen Terminus, heißt es: Essen hält Leib und Leben zusammen.! Wer nicht isst ist krank und wer krank ist, isst nicht. Die Schlussfolgerung die daraus resultiert – der Mensch, der diesem Grundbedürfnis nicht Folge leistet, muss sterben.

Der Mensch, der sich gegenwärtig im Sterbeprozess befindet und verschiedenen Phasen der Trauer durchläuft, kann ein Drängen nach Essen als zusätzliche Belastung empfinden. Die Fragestellung, die in diesem Zusammenhang auftritt: Welchen Stellenwert hat die gemeinsame Nahrungsaufnahme und was macht dies in der Grenzsituation mit allen Partizipierten (Angehörigen)?

Essen besitzt den Stellenwert des Gemeinsamen, des Genusses, der sozialen Interaktion – dem Zusammentreffen, ob in Familie, Beruf um sich über Befindlichkeiten / Belange / Erwartungen / Tagesgeschehnisse auszutauschen.

Kann ein Mensch aufgrund seiner eingeschränkten Befindlichkeit diesem Bedürfnis nicht mehr nachkommen, resultiert ein Hilfebedarf seiner Mitmenschen z.B. im Nahrung anreichen, dem „Füttern“; denn so können sie aktiv am Prozess der schwindenden Kräfte des Betroffenen teilnehmen. Sie helfen ihm bei einem essentiellen Bedürfnis. Wie verhält es sich allerdings, wenn der Jenige die Nahrung verweigert, aufgrund von Inappetenz – Appetitlosigkeit, kein Hunger. Er empfindet dies als zunehmende physische und psychische Belastung. Er isst, nach langem Bitten durch die Angehörigen doch einige Bissen, obwohl es ihm im Anschluss schlechter geht. Er möchte sie nicht verletzten in ihrer Fürsorge und ist dankbar für ihre Unterstützung. Er erbricht heimlich oder in Anwesenheit. Die Angehörigen werten dies als Nebenwirkung der vielen Medikamente, die er zu sich nimmt. Weitere Symptome, die begleitend auftreten – Defäkationsstörungen, Nausea, Emesis, die bereits auf einer gestörten Nährstoffverwertung hinweisen. Der Energiebedarf des Betroffenen ist pathologisch, was zu einer Kachexie führt.

Irgendwann presst der Jenige die Lippen zusammen, öffnet den Mund nicht mehr, dreht den Kopf zur Seite, vermeidet Augenkontakt oder nimmt eine abwehrende Haltung ein – schlägt die Hand bei Seite, schreit eventuell, spuckt. Denn wie soll er sich denn sonst äußern, dass er es leid hat und dies nicht mehr erwünscht! Nach einer Zeit, der absoluten Verweigerung stellt sich der Wortlaut ein: Wir können Ihn doch nicht verhungern lassen?! Wenn er nichts isst, stirbt dieser Mensch. Mit dieser Angst gehen die partizipierten Angehörigen zu Freunden / Bekannten um dies zu berichten. Sie erhalten den Ratschlag mit dem Arzt ins Gespräch zu gehen und bereits im Vorfeld Informationen im WORLD WIDE WEB zu generieren – Google weiß alles! Weiterhin teilen die Freunde den Wortlaut – dank des medizinischen Fortschrittes besteht doch derzeit die Option eine PEG, einen Port oder eine Infusion legen zu lassen. All dies ist möglich. Sein gesundheitlicher Zustand wird sich erholen und bestimmt isst er nach einiger Zeit wieder selbständig – mutmaßlich.

Parenterale Ernährung als Kompensation der therapeutischen Hilflosigkeit. Wie verhält es sich, wenn er nicht erholt und die schwindenden Kräfte nicht zurückerlangt werden? Die Vitalzeichen sich zunehmend verschlechtern, d.h. die Atem- und Herzfrequenz ändert sich im Rhythmus, in der Intensität, setzt aus! Ist hierbei im weiteren Vorgehen eine künstliche Beatmung angebracht, das Infundieren von kreislaufstabilisierenden Medikamenten – die komplette medizinische Apparatur, die im heutigen Zeitalter zur Verfügung steht.

Die Hoffnung sagt : Ja!; Die Angehörigen als Betroffene, als Beteiligte im Sterbeprozess.

Wie verhält es sich, wenn der Mensch im Sterbeprozess keine weiteren Nährstoffe erhält?

Die ausbleibende Zufuhr von Nährstoffen führt unwiderruflich zur Dehydration, welche sich organisch und psychisch auswirkt. Das Gehirn exsikkiert / Vertrocknet – was beginnend zu Wahrnehmungsstörungen führt. Weiterhin kommt es zu Endorphinen – körpereigene Botenstoffe – die die Schmerzintensität herabsenken, ebenso wie den Bewusstseinszustand.

Die Verabreichung eines drips – englische Bezeichnung für Infusion würde dies aussetzen. Dieser Zustand kann auch aufgrund pharmakologischer Intervention erreicht werden, mit einem Stufe III Opiat in Kombination mit einem Benzodiazepin, bei auftretender Unruhe indiziert / appliziert werden. (Total Pain Prinzip oder S3 Leitlinie für Menschen mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung.)

Für jede eingetretene Krise kann eine wirksame Therapie eingeleitet werden.

Hierzu wurde u.a. in Massachusetts eine Studie durchgeführt, über die Wirksamkeit eines Opiates mit ähnlicher Wirkungsweise wie Codein, aber schnellerem Wirkungseintritt. Das Resultat des Medikamentes, was höhere Kosten verursacht, zeigte eine bessere Wirksamkeit. Beide applizierten Medikamente sind Placebos. Hierbei nahmen 82 Probanden teil. Ein weiteres Experiment beschäftigte sich mit den körpereigenen Opiaten und deren Ausschüttung. Das Ergebnis offerierte, dass Menschen mit starken Persönlichkeitsmerkmalen zu einer starken endogenen Ausschüttung dieser neigen. Charakterisiert werden die Menschen mit psychischer Stabilität durch Widerstandsfähigkeit, Aufrichtigkeit und altruistisch.

In diesem Zusammenhang steht die wertvolle Beziehung, das Vertrauen zwischen den Menschen, dem Sterbenden und seinen Multiprofessionellen Team, aus Familie, Freunden, gesundheitliches sowie therapeutisches Personal. Traugott Roser formulierte in diesem Zusammenhang einen Satz:

" Das Vertrauen stellt sich durch die Kommunikation ein, die in der Begegnung zweier Menschen geschieht und die nicht zweckorientiert sein darf.“

Vertrauen entsteht durch gemeinsame Erfahrungen. Gemeinsame Erfahrungen mit einer Bezugsperson, zu der ich weitere emotionale Bindungen wie Nähe, Fürsorge aufbaue. Diese zwischenmenschliche emotionale Bindung entsteht über einen längeren Zeitraum, der u.a. auch durch Rituale / Kontinuität geprägt wird. Bereits Cicely Saunders formulierte während ihrer Arbeit im St. Josef Hospiz die Notwendigkeit dessen um auf die Befindlichkeiten der uns Anvertrauten einzugehen.

The importance of Routine:

„She kept the hope that a cure might be found but she learned not to fret about it. As she said: „This is my life,“ and she truly enjoyed it.“

Die größte Berührungsangst in diesem Zusammenhang besteht in der Gegenwärtigkeit. Eine 50-jährige Frau berichtete, dass sie vor kurzem das erste Mal eine tote Hand berührte. Sie fühlte sich kalt an, war von kreideweißer Hautfarbe und bewegte sich nicht. Die Berührung wurde nicht erwidert. Sie war steif. LEBLOS. Sie stellt keinen Einzelfall dar, denn in der heutigen Gesellschaft kommt es erst zu einer persönlichen Berührung mit dem Tod im mittleren Alter.

Die Ausnahmen bilden hierbei die sozialen Berufe, die in der Versorgung ihrer Mitmenschen agieren, die durch zwischenmenschliche Beziehungen geprägt ist und Menschen in besonderen Krisensituationen begleiten, wie z.B. Krankheit und Tod.

Allgemein bekannt ist der Prozess des Sterbens aus dem medialen Raum in Form von Filmen, Serien, Computerspielen, Zeitungen, Bücher. Allerdings kaum im persönlichen Kontext, der eigenen Betroffenheit in allen Dimensionen und deren Verarbeitungsprozess. Weitere Wortlaute die zu einem komplementären Aufgriff finden und das mikroperspektivische Leben beleuchten:

E. Kübler Ross:

Wir können nicht lange in die Sonne blicken und wir können dem Tod nicht immer ins Auge sehen.

A. Lindgren:

Man muss Leben, damit man sich mit Tod anfreundet.

Sokrates:

Wisst ihr nicht, dass ich schon vor längerer Zeit, seit ich geboren wurde, von der Natur zum Tode verurteilt bin.

E. Blechschmidt:

Bisher trat der Tod ein und wurde als solcher festgestellt. Heute setzten wir fest, wann der Mensch tot ist.

Wird die Stimme lauter, derer die sich sich für einen natürlichen Verlauf des Sterbeprozesses aussprechen,

Lauter als die Instrumente die Töne, mit ihren Piepen, Brummen,

Lauter als das Klappern der sterilen Instrumente, der Armaturen,

Lauter als das gleißende Licht der Stationen,

Wird die Stimme lebendig, die besagt:

„Leben ist ein kontinuierlicher Prozess, der in kontinuierlicher Entwicklung von Generation zu Generation fortschreitet."

Oder unterliegen Sie bereits dem gesundheitlichen Defizit der Heiserkeit.

Wir führen seit geraumer Zeit demokratische Diskurse zu Themengebieten wie aktiver und passiver Sterbehilfe, der Euthanasie, dem assistierten Suizid…..alles spezifizierte Definitionen, die eine Lebenseinstellung beinhalten. Was ist mit der intrinsischen Einstellung, den Prozess des Sterbens als einen Lebensprozess anzuerkennen, dessen Verlauf wir akzeptieren, bei dem weder eine medizinische Intervention unterlassen wird um den Tod herbeizuführen, noch eine zusätzliche Indikation / Applikation unternommen wird um diesen Prozess zu beschleunigen. Der Körper spricht eine eigene Sprache, die wir lernten zu verstehen, wenn wir hinhören und dies nicht verdrängen .

Der Begriff Beruf beinhaltet das Verbum rufen – etwas hat mich angerufen, angesprochen, mein Interesse geweckt, mich berührt. Dieses undefinierte Faktum lässt mich nicht in RUHE, es treibt mich an diesem nachzugehen und die Bedeutung für mich zu ergründen. Der Sinn meiner Berufung oder doch eher der Profession. Eine Profession definiert über die Merkmale der hohen beruflichen Autonomie, dem Expertwenwissen, dem Leistungsmonopol und der kollegialen Eigenkontrolle. Die Professionsangehörigen verpflichten sich der Anerkennung des gesellschaftlichen Interesses.

Die Profession der Palliative Care setzt sich mit dem Kreislauf / Zyklus des Lebens auseinander. Die Auseinandersetzung mit Todesängsten bereits zu Lebzeiten, als ein Wesensmerkmal des Lebens. Dies führt zu einer Todesakzeptanz. Daran geknüpft die persönliche Einstellung zum Leben -Tod, mit dem Ergebnis einer verbesserten Lebensqualität. Während der Findungsphase, dem Suchen und Trennen, durchlaufen wir verschiedene Etappen. Der Tod als Antonym des Lebens? Bereits im 16 Jhd. kam es zu einer innerlichen Widerspruchshaltung der Natürlichkeit, wenn der Tod das Pendant zum Leben darstellt. Der Tod wird nicht als Übergang in ein anderes Leben betrachtet, sondern als das Ende des Lebens. Der Tod ist nicht mehr das Ziel. Dem voraus ging die bescheidene Einstellung der Menschen aus der Antike, die den Tod als sachliches Faktum betrachteten. Sie fokussierten sich auf die Linderung der Leiden. Im 18. Jhd. wurde der Fakt des Todes durch die progressive Ärzteschaft als etwas betrachtet, was immer als Gewaltsam auf den Menschen einwirkt, die Zeit der Pest. Eine Differenzierung zwischen natürlichem und gewaltsamen Tod entfiel somit. Die Angst vor dem Scheintod stellte sich weitläufig dar, die Angst vor dem lebendig begraben werden. Dies katalysierte ebenfalls den medizinischen Fortschritt, woraus zur Mitte des 18.Jdh. sich ein Fortschrittoptimismus ausbreitete, dem Tod wurde der Kampf bis zu letzt angesagt, was ebenfalls die Tabuisierung der Todesprognosen umfasste. Es kam zu einem therapeutischen Aktionismus am Sterbebett. Im 19. Jhd. setzte sich die medizinische Laienperspektive des 17. Jhd. durch.

Das Faktum der gesundheitlichen Einschränkungen umfassen auch einen tödlichen Ausgang. Zu neuen Herausforderungen in der Auseinandersetzung mit dem Tod, der den Sterbeprozess beinhaltet, kam es durch den medizinischen Fortschritt, z.B. die Erforschung der Blackbox, den Transplantationen, künstlichen Befruchtungen. Die Unterscheidung zum Tod und zum Leben wurde gezielter getroffen durch die verbesserten technischen Voraussetzungen. Dies oblag/ obliegt der Ärzteschaft. Aber auch die verbesserten technischen Bedingungen wecken Erwartungen und Hoffnungen auf eine Bewahrung / Verlängerung des Lebens. Der Mensch als Lebewesen unterliegt biologischen Gesetzmäßigkeiten, den kleinsten Bestandteilen des Körpers – der Zelle. Von diesen besitzen wir 60 Billionen, die permanent Absterben und sich neu bilden. Ab einem bestimmten Alter findet der Zellteilungsprozess verlangsamt statt.

„Manche Menschen sterben einfach deswegen, weil sie so alt sind, dass sie nicht mehr genug neue Zellen bilden und der Körper sie nicht mehr reparieren kann. Andere sterben an Krankheiten.“

In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage nach dem Sinn, dem Sinn des Lebens.

Der Mensch, der im Sterben liegt oder sich über dessen eingeschränkten Lebenserwartung bewusst ist, setzt sich „zwangsläufig“ damit auseinander. An die Begleitenden stellt sich die Herausforderungen diesem Prozess Raum zu geben, Raum und Zeit und genau hinzuhören.

„For example, the way a young mother upheld her faily by her own acceptance of death and how she helped them to trust in the future was one of our joys." (Saunders 2006: 80)

Zum einen stellt sich die Frage nach dem warum ich? Der Sterbende betrauert sein Leben; sein Leben was er hatte und an dem er nicht mehr teilhaben kann. Er betrauert seinen gesundheitlichen Verfall, die körperliche Unversehrtheit, die zunehmende Abhängigkeit, das Angewiesen sein auf Dritte – auf deren Pflege. Ihn ihm baut sich ein Gefühl des Verlustes der Autonomie und der Selbstbestimmtheit auf. Die Fragestellung, die immer lauter wird: Wie geht es meinen Lieben ohne mich? Er betrauert den Verlust. In diesem Zusammenhang stellt sich oft der Wortlaut ein, dass sie den anderen nicht zur Last fallen wollen – die belastende Situation des Sterbens.

Hierbei sind die Schmerzen, die Leiden, die Sorgen der Angehörigen um den Sterbenden so groß. Dies ist manchmal schwer auszuhalten und Intensionen wie des verrückt Werdens, das permanente Gedankenkreisen, dem nicht konzentrieren können, Abbrechen von sozialen Kontakten – Fehlen von Worten, körperlichen Symptomen – Herzkreislaufprobleme, Magen-, Darm-Störungen nehmen einen Raum ein. Der Schmerz ohne den geliebten Menschen zu leben kaum vorstellbar und aufgrund der Dauer des Sterbeprozesses manchmal herbeigesehnt. Die Qualen nicht mehr auszuhalten. Die Fragestellung was kann ich unternehmen, damit dieser innere Schmerz aufhört, mündet in der Einnahme von Narkotika. Diese wirken ad hoc und symptomatisch. Lässt die Wirksamkeit nach, besteht derselbe Schmerz wie vorher, in gleicher Ausprägung und Intensität.

In diesem Zusammenhang soll kein Eindruck entstehen, dass die pharmakologische Intervention irrelevant sei. Im Gegenteil, ohne diese käme es zeitweise zu einer Dysbalance in der Begleitung der uns Anvertrauten. Die pschologische therapeutische Begleitung zeigt in Erhebungen, dass sie von Nachhaltigkeit geprägt sind. Sie schützen den Menschen vor weiteren / tiefen Depressionen. Es werden neue Aktivitäten in der Insula getriggert. Heilsames Sprechen zur Stärkung / Widerherstellung / Förderung der eigenen Ressourcen.

Ein palliativer Grundgedanke – die Versorgung der uns Anvertrauten am Lebensende. Die medizinische Intervention erschließt hierbei die Beherrschung der auftretenden somatischen Symptome, die symptomatisch und kausal ausgerichtet sind. Einige Abhängigkeitsfaktoren in der Schmerzbehandlung sind u.a. zurückzuführen auf den Charakter, der Religion, Kultur und der Aufklärung, komplementär zu weiteren Indikatoren betrachtet.

Dieser Text steht stellvertretend für einige Beispiele, die summiert in der Praxis auftreten. Daher werden auch keine Namen benannt, ebenso wie die nähere Bezeichnung eines männlichen / weiblichen Individuums. Es sei mir entschuldigt dies zu pauschalisieren und diese Globalität als der / die JENIGE zu bezeichnen.

Der Tod ist Gewissheit. Ungewiss ist eher: Wann, Wie, Was passiert mit mir? Was geschieht danach – nach dem Sterbeprozess?

Hier erstreckt sich ein Spektrum von W Fragen, die maßgeblich offenbleiben und nicht geschlossen beantwortet werden können. Diesbezüglich können wir mit keinem Mitmenschen Erfahrungen / Erlebnisse austauschen. „Philosophieren heißt sterben lernen.“ Cicero

Die Sprache als Basis unserer kulturellen Entwicklung bleibt hier still.

Great Life Cicely Saunders -BBC Radio

Anja Herzog, 23.03.2017

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