Leistungsabrechnung - GESUNDHEIT / KRANKHEIT
- Anja Herzog
- 5. Okt. 2016
- 5 Min. Lesezeit
Der Gesundheitsmarkt boomt! Boom steht metaphorisch für den Knall, der entsteht, wenn das Minimalprinzip der gesundheitlichen Versorgung mit der permanenten, bedarfsgerechten Bereitstellung von personellen und sachlichen Kapazitäten aufeinandertrifft. Dieses Prinzip bezeichnet das Gesundheits- und Sozialmarketing als Uno Acto Prinzip. Für jeden Eventualfall muss eine bedarfsgerechte Leistungsbereitstellung zur Verfügung gestellt werden, was zu einem sukzessiven Ausbau der Ressourcen führt, mit dem Pflegeproblem!
Gesundheitsabrechnung!
Wie kann die Leistung Gesunderhaltung / Wiederherstellung / Förderung im vollsten Umfang profitabel gesteuert werden, in der Rekonvaleszenz rehabilitativ, kurativ, präventiv, palliativ? Der Terminus des profitabel sehr konträr in diesem Zusammenhang behaftet.
Herr Schenk eröffnete den Vortrag im Hauptstadtkongress 2015 u.a. mit dem Wortlaut: „Gesundheit ist käuflich und deshalb ein Statussymbol.“
Dieser profitable Prozess setzt mit einer schnelleren Heilung ein, setzt sich über eine schnellere Wiedereingliederung in den Arbeitsprozess fort, was eine schnellere Teilhabe am Arbeitsleben beinhaltet und somit auch u.a. die schnellere soziale Teilhabe.
Die Versorgung der Menschen stützt sich auf diversen Säulen der gesundheitlichen Versorgung. Entsprechend homogen erfolgt die Abrechnung der derzeitigen Dienstleistungen. Diese werden durch multiprofessionelle Teams erbracht, z.B. Gesundheitshandwerker, Heilmittelerbringer, pflegerische und medizinische Fachbereich; medizinisch, technische Assistenten.
Eine Grobgliederung der Versorgungsleistungen basiert auf dem Hausarztmodell – Gate Keeper, der ambulanten Versorgung und Nachsorge, der operativen Versorgung, das Krankenhaus als Gesundheitszentrum, Selbsthilfe und Beratungsgruppen und organspezifische Zentren, weiterhin die Einrichtungen der palliativen und hospizlichen Behandlung.
In Deutschland gilt in der gesundheitlichen Sorge das Minimalprinzip. Dies bedeutet, dass die Menschen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes nach dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse behandelt werden, um ihre Gesundheit zu erhalten, wiederherzustellen oder zu verbessern. Der derzeitige Aufgriff der palliativen Begleitung fehlt bis zum jetzigen Zeitpunkt. Über den genauen Wortlaut zu diesem sozial ökonomischen Prinzip informiert das SGB V im §2 Absatz 1. Nach dieser gesundheitlichen Sorge erbringen die Leistungserbringer ihre Behandlungen, was durch die Kostenträger, den Sozialversicherungen entsprechend vergütet wird. Hierbei gelten pauschalisierte, mengenbezogene Preise, die durch Preisobergrenzen ihre Beschränkung finden.
Diese Art der Leistungserbringung bezieht sich auf die vertragsärztliche Versorgung, die sich zu der privaten Erbringung differenziert. Zum einen orientiert sich die Abrechnungsgrundlage, am Regelleistungsvolumen (RLV) und zum Weiteren an der Gebührenordnung Ärzte (GO-Ä)
Beide errechnen sich aus zwei Multiplikationsaufgaben:
Regelleistungsvolumen:
Fallzahl des Arztes*Fallzahl der Arztgruppe*Gewichtungsfaktor - Alter
Liegt hierbei ein Wert oberhalb des Normativen, im Vergleich zu anderen Praxen, dann kommt es zur Anwendung der Abstaffelungsregelung.
Die private Leistungsabrechnung stellt sich anders dar und basiert auf dem Einzelnen, keine Pauschalisierung der Behandlungsvergütung. In diesem Fall rechnen sie nach Schwere der Krankheit und weiteren Faktoren ab.
Die Rechnung der PKV lautet:
Punkt*Punktwert*Steigerungsfaktor=Arzthonorar
Der Steigerungsfaktor steht in Abhängigkeit der Schwere der Erkrankung. Die Steigerung die sich bis auf 2,3 bezieht bedarf keiner schriftlichen Rechtfertigung / Begründung. Die maximale Steigerungsmöglichkeit begrenzt sich im Wert von 3,5.
Auch Vertragsärzte können privatärztliche Leistungen abrechnen, z.B. IGel – Leistungen, die individuellen Gesundheitsleistungen, die nicht Aufgriff finden, im Leistungskatalog der dato 118 gesetzlichen Krankenkassen. Diese medizinischen Leistungen sind noch nicht ausreichend erforscht und entsprechen somit nicht den neusten wissenschaftlichen Erkenntnissen.
Ein Vertragsarzt geht einen Vertrag mit der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) ein. Die KV als Körperschaft des öffentlichen Rechtes, vertritt u.a. die Interessen der Ärzte. Sie sorgt für die Umsetzung des Gewährleistungs- und Sicherstellungsauftrages der gesundheitlichen Versorgung in der Bevölkerung.
Hierzu trägt das Allokationsverfahren – die Zuteilung knapper Ressourcen, siehe Ärztedichte in den einzelnen Bezirken, bei. Gesundheitsdienstleistungen sind knappe Güter. Daher sollen sie ausgeglichen verteilt werden. Die Krankenkassen finanzieren sich über den Gesundheitsfond, der durch Gelder des Staates - Steuergelder, der Sozialversicherungsträger – Rente und Arbeitsamt, sowie den Versicherten selbst gespeist wird. Die Beiträge ziehen die Krankenkassen ein und werden von dort in den Gesundheitsfond weitergeleitet. Die Einführung des Gesundheitsfonds 2009 gewährleistet einheitliche Beitragssätze. Mit den Beitragsgeldern werden die Dienstleistungen der Leistungserbringer, wie den Vertragsärzten honoriert oder die Vergütung der Ärzte, Krankenhäuser.
Die Finanzierung der Krankenhäuser gliedert sich in die monistische und / oder die duale Finanzierung auf. In der dualen differenzieren der Investitionsbereich und der Leistungsbereich. Zum ersteren übernimmt das Land, als Träger die Kosten wie z.B. durch Pauschal- Einzelförderung und sonstige Förderung. Den Leistungsbereich übernimmt der Benutzer, als Kostenträger, z.B. die anstehenden Personalkosten. Diese werden aus den Erlösen der Pflegesätze abgezahlt.
Am Beispiel der Pflegefachkräfte, die eine Dienstleistung erbringen. Der Begriff der Dienstleistung umfasst die Merkmale der Immaterialität, der Beanspruchung der Leistung bei Herstellung. Die Produktion erfolgt am Ort der Nutzung, ohne die Nutzung von räumlichen Kapazitäten – Lager oder die Nutzung von Transportfunktionen. Das Produkt ist sinnlich wahrnehmbar.
Die personellen Kapazitäten stehen in den Erfolgskonten, auf der Seite des Aufwandskontos. Diesem gegenüber steht die Dienstleistung, als Ertrag. Die wiederum fließt im Eigenkapital der Bilanz ein. Das Eigenkapital steht auf der Seite der Mittelherkunft. Diesem gegenüber steht die Mittelverwendung, wie die Anlagegüter, die das z.B. das Land fördert.
Das DRG System, das Patientenklassifikationssystem im Krankenhaus, summiert sich aus dem OPS und dem ICD. Die Berechnung erfolgt nach dem Fallpauschalenkatalog. Grundlage der Fallpauschale bilden die Faktoren des Basisfallwert multipliziert mit der Bewertungsrelation. Der Basisfallwert ist landeseinheitlich und die Bewertungsrelation bundeseinheitlich. Zu entnehmen ist dieser Wert dem Fallpauschalenkatalog, gegliedert nach ICD. Ein weiterer numerischer Wert in der Abrechnung findet sich in den Grenzverweildauern, die untere gibt den Mindestaufenthalt an und die obere den Maximalaufenthalt. Die Mindestverweildauer beträgt einen Tag, wobei der Entlassungstag nicht als Belegungstag gilt.
Weitere Optionen in den Finanzierungen im häuslichen Umfeld, z.B. durch professionell Pflegende - § 36 SGB XI oder dem Pflegegeld nach § 37 SGB XI oder auch die Verhinderungs- §39 SGB XI oder Kurzzeitpflege §42 SGB XI.
Nicht zu vergessen und anderweitig in der Finanzierung gestaltet, die Versorgung der palliativen und der Hospizeinrichtungen. Zum Beginn des nächsten Jahres wird dies ebenfalls komplettiert, durch die gesundheitliche Versorgungsplanung am Lebensende oder die Beratungsfunktion der Krankenkassen im Bereich des Hospizes und der Palliative Care.
Derzeit finanzieren sich Hospizeinrichtungen über den Paragrafen §39a SGB V und über generierte Spendengelder der Träger, was in Abhängigkeit der Gäste steht. Kinderhospize bestreiten 5% und Hospizeinrichtungen 10% über Spendengelder, um den bürgerschaftlichen Grundgedanken zu erhalten.
Kann dieser personelle Rahmen gewährleistet werden?
Die Erwartungshaltung nuanciert an die personellen Ressourcen aus dem medizinischen, pflegerischen und therapeutischen Bereichen.
Am Beispiel einer Hospizeinrichtung um den Anforderungen gerecht zu werden:
Eine leitende Pflegefachkraft (Pflegedienstleitung) entsprechend den Anforderungskriterien des § 4 Abs. 4 der Rahmenvereinbarung zu § 39a Satz 4 SGB V:
Berufsbezeichnung: “ Krankenschwester / Krankenpfleger“
mindestens 3 Jahre hauptberufliche Tätigkeit im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung, davon 2 Jahre im Hospiz oder Krankenhaus
Nachweis über Palliativ- Care- Weiterbildungsmaßnahme und über Weiterbildung zur Übernahme von Leitungsfunktionen
Eine Pflegefachkraft als Stellvertretung (stv. PDL) Entsprechend den Anforderungskriterien des § 4 Abs. 4 der Rahmenvereinbarung zu § 39a Satz 4 SGB V :
Berufsbezeichnung “ Krankenschwester / Krankenpfleger ”
mindestens 3 Jahre hauptberufliche Tätigkeit im Krankenhaus oder einer Pflegeeinrichtung
Nachweis über Palliativ- Care- Weiterbildungsmaßnahme
Fünf weitere examinierte Krankenschwestern/-pfleger bzw. Altenpflegerinnen/-pfleger
Sieben weitere Pflegekräfte Krankenpflegehelferin/-helfer bzw. Altenpflegehelferinnen/-helfer
Die Voraussetzung in dieser interdisziplinären Arbeit besteht in der Haltung der Professionen:
"Weil wir so viel psychischen und sozialen Aspekten Rechnung tragen müssen, steht und fällt alles mit dem Personal." ( Lübbe: 2014; S. 145)
Zum einen die Gabe / das Wissen einer sehr guten Krankenbeobachtung; die Betrachtung des Menschen als Menschen in all seinen Dimensionen, nicht nach seiner Erkrankung, seinem ICD!
Die raschen und kreativen Reaktionen auf unerwartete Situationen, denn sie werden täglich mit einer Grenzsituation konfrontiert, in der jeder einzelne Partizipierte in einer anderen Phase steckt. Dies beginnt mit dem Erkennen und die entsprechende Reaktion auf einen Anvertrauten, der mit seinen Nöten, Existenzängsten in die etwaige Einrichtung gelangt.
Dies stellt auch den Grund, dass nicht Jeder eine Eignung mit sich trägt, um in diesem Bereich zu agieren. Die oberste Prämisse bildet die eigene persönliche Auseinandersetzung mit dem Tod.
Den Diskurs der Gesundheitsabrechnung schließe ich mit den Worten:
„Das Vertrauen stellt sich durch die Kommunikation ein, die in der Begegnung zweier Menschen geschieht und die nicht zweckorientiert sein darf.“ Traugott Roser
Anja Herzog; 05.10.2016